La lutte contre la fraude représente un vrai casse-tête pour les assureurs complémentaires. Face à une recrudescence des actes frauduleux et une évolution des comportements, ASSIA muscle son expertise et propose de nouveaux outils de détection. Décryptage.
La fraude aux prestations est devenue un élément central pour les organismes complémentaires. Elle représenterait un montant annuel de 300 M€ par an, soit 1 % des prestations totales versées (Source : L’Argus de l’assurance, 10 février 2021.)
Le phénomène impacte l’ensemble des secteurs du domaine de la santé : optique, dentaire, pharmacie, hospitalisation ou encore médecine.
Fraude, abus et gaspillage : de quoi parle-t-on ?
Sur le plan opérationnel, il est impératif de distinguer préalablement la fraude à proprement parler, l’abus et le gaspillage et d’en préciser les finalités.
La fraude est l’acte de tromper volontairement son régime d’assurance pour en tirer un avantage financier. C’est illégal.
L’abus est intentionnel et résulte le plus souvent de la perception d’avoir « droit à quelque chose ». S’il n’est généralement pas illégal, l’abus est fortement contraire à l’éthique.
Le gaspillage est quant à lui généralement involontaire et résulte dans la majorité des cas d’une erreur administrative ou de défaut de documents. Il n’est ni illégal, ni contraire à l’éthique, mais source de retard dans le traitement des réclamations et remboursements.
Les moyens de contrôle mis en place par les organismes de protection sociale permettent de détecter et de traiter indifféremment ces trois niveaux de préjudices à l’assurance santé.
Dans cet article, nous nous attacherons à traiter du phénomène de fraude dans son approche la plus large en englobant ces trois nuances distinctives.
Enjeux et mécanismes de la fraude à l’assurance
Dans le seul secteur de l’assurance maladie complémentaire, on recense trois types bien distincts : la fraude des professionnels de santé, la fraude liée aux activités des établissements de santé et en dernière position, la fraude des assurés.
On notera que les trois quarts des fraudes recensées seraient imputables aux établissements et professionnels de santé, celle à l’origine des assurés ne représentant que moins d’un quart des prestations frauduleuses. (Source : Caisse Nationale d’Assurance Maladie CNAM, 2018.)
Le remboursement des frais de santé a évolué au fil des années. Les objectifs étant principalement de simplifier les démarches des assurés, de les rembourser au plus vite voir supprimer les avances de frais quand cela est possible et de réduire au maximum les coûts de traitement.
Le développement des échanges informatiques et la mise en place de web service ont permis toutes ces avancées. Les acteurs intervenant dans le processus de remboursement sont aussi plus nombreux avec l’apparition des opérateurs de tiers payant qui viennent se rajouter aux assurés, professionnels de santé, AMO et AMC.
Au fil des années le système est ainsi devenu plus complexe favorisant du même coup les fraudeurs qui eux savent profiter de toutes les failles de ce système.
Dans ce contexte, les assureurs complémentaires souhaitent préserver leurs valeurs de solidarité, de mutualisation du risque, d’égalité de traitement, et leur image de marque.
Les enjeux sont en effet triples et non négligeables.
Sur le plan financier tout d’abord, il est impératif pour les acteurs complémentaires de « rembourser juste », de prévenir et de limiter les indus de prestations, source de dégradation du fameux rapport Prestations remboursées / Cotisations perçues.
Sur le plan réglementaire ensuite, le nouveau cadre de la directive européenne Solvabilité 2, intègre la fraude comme un risque opérationnel que les assureurs sont tenus de quantifier, sinon de combattre. À cela, il faut rajouter la Lutte Contre le Blanchiment de capitaux et le Financement du Terrorisme (LCB-FT), pour lequel ASSIA s’est engagée dès 2020 en mettant à disposition de ses adhérents et clients, des outils de contrôle.
Sur le plan de la transformation digitale enfin, en prenant en compte et en adressant les enjeux d’automatisation et de simplification des processus de traitement et de gestion.
Notre parti pris : sécuriser l’amont en renforçant l’ensemble de la chaîne de valeur
Au sein d’ASSIA, notre démarche est de proposer une solution interne de détection de fraude santé.
Contrairement à la fraude à l’IARD (Incendie…), les fraudes auprès des complémentaires santé sont majoritairement nombreuses sur de faibles montants. ASSIA s’attache ainsi à intervenir avant le paiement car récupérer les sommes indues peut être très couteux et complexe.
ASSIA met à disposition des mutuelles des contrôles a priori (en amont du paiement) entièrement automatisés et paramétrable par leurs soins, ainsi que des actions qui en découlent et un environnement de pilotage permettant aux équipes opérationnelles d’être actrices de la fraude.
Pour autant, ASSIA propose aussi des moyens de contrôles à posteriori (en aval du paiement) servant les équipes du Contrôle Interne mais aussi la mise en place d’un cercle vertueux de lutte contre la fraude.
En effet, la création de scénarii de fraude s’appuie sur notre outil décisionnel et un moteur de règles au service d’une démarche globale visant à identifier des suspicions de fraudes pour faciliter leur traitement par les équipes internes des mutuelles et assureurs.
La pertinence de ces détections est renforcée grâce à la mutualisation des données que nous exploitons, apportant l’intelligence nécessaire à la fiabilisation des causes de suspicions et permettant l’enrichissement des paramétrages de contrôle a priori dans notre système de gestion.
Pour ce faire, la conception d’un moteur de règles constitue une étape incontournable dans la lutte contre la fraude et permet de monter en compétences par expérimentations successives.
Chaque organisme définit ses scénarii de fraude pour optimiser le ROI (Retour sur Investissement) des contrôles a priori et a posteriori mis en place et peut y revenir à tout moment via une simple interface.
Détecter moins, mieux traiter
La détection n’est qu’un pan de la lutte contre la fraude.
L’investigation peut être souvent longue et délicate. Tous les organismes complémentaires n’ont pas un service dédié à la fraude ou même une personne dont c’est l’activité principale.
Notre démarche est d’accompagner les adhérents et clients ASSIA pour faciliter l’analyse et les actions à mener par la suite (demande de renseignement …). In fine, c’est toujours une personne qui décide de la fraude avérée et de la réponse adaptée à mettre en place.
Les solutions proposées par ASSIA, permettent de limiter les cas de suspicions de fraude, en fonction de ce qui peut être traité par la suite, cela permet de ne pas submerger les équipes en charge de cette activité.
Nous nous attachons à renforcer notre expertise et à poursuivre nos processus d’amélioration continue. La quantité de données disponibles, les retours d’expériences des organismes sur les fraudes avérées nous permettent d’affiner continuellement notre moteur de règles.
Un des grands enjeux de cette lutte contre la fraude étant de faire baisser le taux de faux positif et de laisser les équipes se concentrer sur les « vrais cas ».
Retrouvez également notre contribution à la réflexion sur le sujet de la lutte contre la fraude au travers de notre tribune dans le dernier numéro du magazine du think tank le CRAPS (pages 95 à 99) : lire l’article.