Chaque année, environ 350 000 accidents en France pourraient donner lieu à un recours contre tiers. Pourtant, faute de déclaration par les assurés, ou d’obligation stricte d’information par les assureurs, la majorité de ces cas passe sous les radars des mutuelles et institutions de prévoyance.
Dans la majorité des cas, la difficulté n’est pas d’ordre réglementaire ou humain. Elle est structurelle : ces situations représentent 0,5 % de la population. Mais alors, comment repérer ces cas noyés dans des millions de lignes de prestations santé ? Et surtout, comment les transformer en dossiers concrets à instruire ?
Chez ASSIA, nous avons fait un choix clair : tirer pleinement parti de l’intelligence artificielle pour amplifier notre capacité à détecter et instruire les recours.
Notre objectif : augmenter le volume de dossiers identifiés, pour élargir le terrain de jeu de nos gestionnaires expertes.
L’IA, une réponse à la complexité du terrain
Les flux santé sont massifs, déséquilibrés et parfois trompeurs : un patient en affections de longue durée (ALD), peut présenter un profil de remboursement similaire à celui d’une victime d’accident. C’est pourquoi nous avons développé une architecture hybride, combinant plusieurs sous-modèles spécialisés et un méta-modèle final, calibré pour équilibrer les prédictions. L’approche permet d’éviter les biais liés aux disparités entre les algorithmes.
Nous avons amélioré de plus de 30 % la précision du taux de détection. Des gains concrets pour les mutuelles, sur un périmètre — le risque santé — historiquement moins valorisé.
« Face à un jeu de données déséquilibré et massif, l’intelligence artificielle nous permet de repérer ce que les méthodes traditionnelles ne voient pas. Résultat : davantage de dossiers instruits, et plus de valeur restituée à nos clients. » souligne Pierre Cloarec, Directeur Services – ASSIA
Ne pas s’arrêter à la détection : agir
Un dossier détecté n’est utile que s’il est déclaré. Or, les taux de réponse aux sollicitations passives (emails, courriers) restent faibles. D’où un deuxième axe de travail que nous expérimentons actuellement : une solution de téléphonie augmentée par IA, combinant appels, SMS et WhatsApp.
Ce canal multivoie doit permettre +15 % de joignabilité. L’agent conversationnel utilise une voix naturelle, un discours souple et personnalisé (nom de l’assuré, de la mutuelle), et laisse toujours une porte de sortie : interrompre, transférer à un gestionnaire ou poursuivre par écrit.
Une IA au service de l’expertise humaine
Tous les acteurs ne disposent pas des mêmes leviers. Les assureurs multirisques peuvent croiser leurs données auto ou RC. Les mutuelles santé, elles, doivent s’appuyer essentiellement sur leurs flux de prestations ou d’indemnités de sinistres.
Dans ce contexte, l’IA rétablit l’équilibre des volumes de dossiers identifiés et renforce la performance… à condition de l’intégrer dans une chaîne de traitement maîtrisée.
Car l’instruction d’un recours ne se fait pas sans finesse : compréhension des règles d’imputation poste par poste, gestion des délais procéduraux, argumentation auprès des assureurs, analyse des relevés et des écritures contradictoires. C’est là que nos gestionnaires font la différence. Leur expertise juridique, patiemment construite (loi Badinter, code de la mutualité, de la sécurité sociale, des assurances…), reste indispensable et irremplaçable.
Chez ASSIA, nous croyons en la complémentarité entre la puissance du calcul et la justesse de l’humain.
Détecter mieux, instruire plus, recouvrer avec précision : c’est ainsi que nous faisons du recours contre tiers un levier tangible de performance pour nos clients.