La lutte contre la fraude constitue un enjeu majeur pour les assureurs complémentaires. Des solutions existent mais restent difficiles et coûteuses à mettre en œuvre pour les structures de taille intermédiaire. Afin d’apporter une réponse concrète à ses mutuelles adhérentes, ASSIA vient de s’interconnecter avec les services de l’ Agence pour la Lutte contre la Fraude à l’assurance (ALFA), devenant ainsi la première plateforme en santé interfacée avec cette nouvelle API.
La fraude aux prestations est devenue un élément central pour les organismes complémentaires.
Depuis 2012, l’Assurance Maladie a détecté et stoppé 2,2 milliards d’euros de préjudices financiers, dont 219,3 millions d’euros en 2021. (Source : Caisse nationale de l’Assurance Maladie, 30 septembre 2022.)
Sur un montant total de 23,3 milliards de prestations payées en 2021, la fraude représenterait ainsi, pour l’assurance santé complémentaire uniquement, entre 772,3 millions et 1,14 milliards d’euros, soit entre 3,1 % et 4,9 %. (Source : France Assureurs, 2021.)
Dans un secteur de l’assurance de personnes en pleine transformation digitale, les services simplifiant le parcours de souscription des assurés ont évolué presque aussi vite que les pratiques des fraudeurs.
L’enjeu de la lutte contre la fraude est bien sûr financier mais il permet également de défendre les valeurs de solidarité et de mutualisation, sur lesquelles les complémentaires santé fondent leur action au service de leurs adhérents. C’est dans ce contexte qu’ASSIA et ALFA (Agence pour la Lutte contre la Fraude à l’assurance) se sont rapprochées afin de proposer à leurs adhérents communs une automatisation des échanges d’information pour mieux détecter la fraude.
UNE AMBITION COMMUNE POUR FAIRE AVANCER LA LUTTE CONTRE LA FRAUDE DANS LE DOMAINE DE L’ASSURANCE DE PERSONNES
Forte de plus de 330 adhérents, l’ALFA a pour objectif d’organiser la lutte contre la fraude dans le secteur de l’assurance. Pour cela, l’association développe des actions de prévention et met en œuvre des moyens de détection des demandes de prestations frauduleuses. Elle met également à disposition de ses adhérents des moyens informatiques d’échange d’information et s’appuie sur un réseau d’enquêteurs.
Jusqu’à présent, les adhérents de l’ALFA, avaient accès à l’ensemble de ces données via une messagerie sécurisée. Celle-ci fournissait des informations relatives à des suspicions de fraude visibles sur un court laps de temps.
Afin de proposer un service plus performant à ses membres, l’ALFA a décidé de transformer cette messagerie en une application à part entière permettant de récupérer les éléments essentiels des circulaires de façon automatique, tout en facilitant le recoupement d’informations et la détection des cas potentiels de fraude.
Il s’agit de pouvoir traiter un volume toujours plus important d’information de manière sécurisée et de réduire considérablement le risque d’erreur lié à la saisie jusqu’alors uniquement manuelle des informations.
« En 2022, nos membres ont émis plus de 20 000 circulaires et reçu près de 14 000 réponses. L’amélioration de l’efficacité opérationnelle était un enjeu majeur dans ce contexte. En effet, cette nouvelle application permet non seulement de se concentrer sur les informations pertinentes pour nos membres, mais également de renforcer la sécurité et la conformité de nos processus de traitement de l’information » indique Maxence BIZIEN, Directeur Général de l’ALFA.
ASSIA premier éditeur en santé interfacé avec l’ALFA
La plateforme santé et assurance d’ASSIA devient le premier système connecté aux services d’ALFA. Du fait de son architecture SaaS multi-tenant, c’est l’ensemble des adhérents communs à ALFA et à ASSIA qui peuvent bénéficier immédiatement du service.
« La lutte contre la fraude est au cœur des enjeux de nos mutuelles adhérentes. Cette interconnexion avec l’ALFA permet d’apporter une réponse pragmatique et efficace à leurs préoccupations. Nous allons maintenant pouvoir la proposer au plus grand nombre, » souligne Mathieu GOZARD, Directeur Général d’ASSIA.
UN DISPOSITIF OPÉRATIONNEL ET DÉJÀ DES MUTUELLES UTILISATRICES
Après une phase de développement et de tests, ce nouveau dispositif est désormais opérationnel et accessible aux mutuelles adhérentes à ASSIA et à l’ALFA.
Les informations des circulaires ALFA sont automatiquement comparées aux données de production des adhérents ASSIA et consolidées dans des tableaux de bord spécifiques « Lutte contre la fraude », du décisionnel ASSIA. Cette intégration permet de recouper les données avec d’autres sources d’information et d’analyser rapidement les cas de fraude potentiels.
Parmi les premières mutuelles adhérentes d’ASSIA et de l’ALFA, la Mutuelle Générale des Cheminots bénéficie de ce nouveau service depuis le début du mois d’avril.
« Cette évolution était particulièrement attendue par nos équipes impliquées dans le processus de Lutte contre la fraude, notamment en raison du caractère chronophage du traitement des circulaires ALFA qui s’appuyait sur des outils nécessitant une maintenance et des ressources internes importantes. Elle permet d’optimiser, de fiabiliser, et de sécuriser le traitement des circulaires grâce à l’industrialisation de ce dernier, tout en étant conforme à la règlementation sur la protection des données. Nous pouvons ainsi concentrer notre effort sur l’analyse des cas et améliorer la performance de la chaine de valeur du processus de Lutte contre la fraude. » déclare Frantz DEGBOE, Responsable du Contrôle interne et de la Gestion des risques de la Mutuelle MGC première utilisatrice de ce nouveau service.
Ce projet a pu mettre mené à terme rapidement grâce à la réactivité commune des équipes de l’ALFA et d’ASSIA.
ALFA et ASSIA sont également engagés pour implémenter les prochaines évolutions des API ALFA :
Un partenariat jusqu’alors inédit entre un acteur de l’édition de logiciels en assurance santé et l’Agence pour la lutte contre la fraude à l’assurance, qui augure de belles perspectives en matière de lutte contre la fraude.
« Les développements à venir permettront de recevoir des retours d’information de la part de nos membres. À long terme, l’objectif est de limiter l’utilisation de l’interface de messagerie uniquement à ceux qui ne sont pas interconnectés à notre système. » conclut le Directeur Général de l’ALFA à propos de ces prochaines étapes.